介紹《假象的和諧:發明PTSD》一書

 

 

一、編輯部書籍介紹

 

Young, Allan (1995). The Harmony of Illusions: Inventing Post-Traumatic Stress Disorder. Princeton, N.J.: Princeton University Press.

「創傷記憶」的概念是在這個世紀才被深深改變的。這個改變和其他兩個歷史的改變相關,一個是人類本質和意識的新概念發生,另一個是精神病理學的演進,它作為自主治療特殊項與醫療科學的分枝。作者探索了創傷記憶的精神病學歷史:鐵路脊髓震盪症(railway spine)、歇斯底里(hysteria)、砲彈震驚(shell shock)、雙重意識、精神寄生,直到當代的「創傷後壓力失調症」(PTSD)的顯現。

作者認為,PTSD並不是恆常與普遍的現象,也不是一個發現。它是文化的產物,是個發明。它和許多診斷技術、科學模式、治療推理、自我敘事、告白等糾纏在一起。PTSD不只是精神病理的現象,它也是一種道德發展:診斷出是否逾越了那條區分受害者和加害者的界線,是否跨越了那條分離病人與治療師的界線。

PTSD不能與這些例行程序、技術、思維模式等分開。此外,作者透過人種誌的研究,讓退伍軍人和治療師用他們自己的語言來說話。這鮮活地喚起了在他們生活中的失調的現實,他們努力要為這個干擾的記憶和戰爭的悲劇賦予意義。

 

二、內容摘錄:作者導言

 

PTSD是當代的產物

 

19世紀時,一種新的痛苦記憶發生,它不像過去被稱為「創傷的」(尚未有心理學介入時),而是被稱為「壓抑的」和「解離的」。這種新的記憶今日為大家所熟知,即1980年被採用的官方分類學,聯繫於PTSD。學者說,它早就存在於過去,並有相關歷史資料。但我要說,這些歷史資料都沒有涉及到我所說的「創傷記憶」。我(本書作者Young)要討論是對於「記憶」的概念。

18世紀的歐洲,當時認為記憶是心理影像和字詞內容,一個人所看、所說、所理解的就是他的記憶。到了19世紀,記憶的界限擴展了,包括行為和身體狀況的內容(如自動化、歇斯底里)。更進一步認為,它們是擁有記憶的人所不知道的。

「創傷記憶」這個新概念來自於產生記憶的干擾經驗,表面上會有自動化行為、重複行為等,影響著人的無意識控制。若是沒有專家的介入,這些寄生記憶的擁有者,無法察覺這些內容,以及它對生活的影響。這樣的觀念,在前一個世紀是無法想像的。

創傷記憶的發現,修訂了西方「自我」的兩個核心概念:一個是自由意志和自我知識,一個是反思的能力和意圖行動的能力。同時,它也創造了一種自我欺騙的新語言,並且證成了新的權威階級的出現;醫療專家,他宣稱自己比記憶擁有者更接近記憶內容。

 

PTSD被「製作」為一套知識

 

這二十年來,大部分研究PTSD的學者和治療師都相信它是恆常的,這個觀點奠基於事件的歷時性。

關於PTSD的病理學知識缺乏歷史和理論的連續性,但還是有史料。最早描述此症狀的醫生是John Erichsen,他在1860年代檢查鐵軌意外的受害者,稱為鐵路脊髓震盪症(railway spine),有神經學的徵狀。CharcotJanetFreud後續在這個醫療證據的基礎上,認為此症狀也會被心理創傷所引發。第一次世界大戰時,他們將這個失調從鐵路脊髓震盪症和歇斯底里(hysteria)轉換到戰場,大量的軍人被診斷有創傷性的砲彈震驚(shell shock)。診斷的成就普遍被接受,是到了1980DSM-III,它納入了PTSD,伴隨著由精神病學家等人代表越戰的退伍軍人所進行的政治鬥爭,這些退伍軍人被戰爭創傷造成的心理效果所苦。

我認為,這個為一般人所接受的PTSD圖像及它所強調的創傷記憶,是錯誤的。這個失調並不是恆常的,它也不擁有內在的統一體。反而,它與各種實務、技術、敘事等,緊緊地依附在一起,由此而被診斷、研究、處理、再現;並且和各種利益、制度、道德爭論等糾纏在一起。

如果說,PTSD是歷史的產物,這意味它不是真實的,如是本書的標題所說,是個假象?不是的,PTSD的現實的確是以經驗性的方式被確認的,它在人們生命中的位置可以確認,人們的經驗和信念可以確認。不過,我的工作是進行PTSD的人種誌,我不是要否定這個現實,而是要解釋它,解釋它所強調的創傷記憶是如何被「製作」(made)出來,成為真實的。

我要描述這個機制如何滲透了人們的生活,如何形塑病人、治療師、研究者的自我知識。我要將它從精神病學內部分離出來,了解它的起源和時空變化。

 

創傷記憶的起源

 

第一部份所關心的是創傷記憶的起源。一直到19世紀末,「創傷」一詞都還等同於身體的傷害。創傷被擴張到包含精神疾病之中,乃是透過一種類比,由手術震驚所產生的效果:神經質的震驚(nervous shock)。透過這種類比,產生了「情感邏輯」,開始點是「恐懼」(fear)的經驗,這被認為是個體和集體的創傷痛苦的記憶。創傷記憶更為熟悉的說法——定錨在心中的思維和形象——是在本世紀的近二十年才誕生的,這個類比和它的情感邏輯被連接於催眠治療的實務和證據。這些證據是由JanetFreud提供的,他們指出,存在著心理生命的平行領域,前意識或無意識,因此可以說,心靈保持著創傷的祕密。

這時,創傷記憶尚未受到注意。Freud是創傷記憶的敏銳調查者,他和Breuer一起注意到神經症者的童年起源。但創傷記憶在此時期依舊還不是一個顯著的主題,直到一戰末期,這個情況才改變。

第一、第二章聚焦在一戰期間1914-1918Rivers有機會觀察到精神病的起因,發現戰爭神經症廣泛在步兵身上,並建立了心理醫療的進程。他以人種誌的方式記錄了醫療的信念和實務。從他開始,以PTSD作為創傷記憶的標準承載,開始被精神病學所承認。當時重要的事件是Freud超出快樂原則》一書,它影響了當時的觀念。

 

創傷記憶的轉變

 

第二部份包含第三、第四章,描述了創傷記憶如何轉變,並進入到PTSD。在實證性和權威性這兩方面,DSM-III勝於先前的版本。從1950年代開始,DSM-III的採用,徹底改變了精神病學的「知識-製造」,這個改變深深影響了美國的治療實踐,並且為精神病學的新科學鋪好了路,使它奠基於:來自醫療的研究技術(實驗)、知識論(生物機能結構學)、治療心理學(心理測驗)。在這些發展進程中,創傷記憶從治療的邊緣和異質現象,逐漸變成了標準和強制的分類:PTSD

PTSD是時間的疾病。失調的顯著病理學是:過去(記憶)重回(relive)到現在,有各種闖入的影像與思緒,病人被迫在心理重演舊事件。在DSM-III分類中的 PTSD所仰賴的是時間-因果關係:從產生病因的事件到症狀。若沒有這個因果關係的話,PTSD的症狀與其它分類的症候群會無法區分。這個關係還有實務上的意涵,因為它與戰後退伍軍人的服務有關聯,需要對這部份處理與補償。

 

一個田野調查:PTSD是如何被構成的

 

第三部份描述PTSD如何透過精神病學的實務和精神疾病科學,而變成真實的。第五、第六、第七章是關於診斷和治療的實務。針對特殊化的退伍軍人醫療系統。我在這個一中心做了兩年的田野調查。這個中心致力於戰爭引發的PTSD,區分為醫療教育、行為科學、醫療神經科學、醫療評估、女性健康。

這個中心是典型的退伍軍人單位,治療PTSD。它設置了心理治療的流程,採取心理學自我管理的教學技術,如理性思考、生物回饋等。治療的意識形態是,將病人的失調等同於存有學保障的喪失,先探究老兵無法調解他們的創傷記憶(越戰的暴行)的狀況,再進入到他們的認知基模、道德編碼、自我概念、人類本質的信念、宇宙正義等,透過這些試圖要強加某種秩序感和意義於這個世界。

治療假定了PTSD的病人有三種主要的方式,去回應源自創傷經驗的認知不和諧。第一,重新組織他們的創傷記憶,使得記憶的內容他們先前的認知基模相一致。第二,校訂認知基模,使它們符合於他們的記憶。第三,掏空記憶中的突出的和情緒的力量,將它們吸收(符合第一和第二),或引發防衛(否認)來對抗它們,努力避免觸動回憶的刺激,儘量讓情緒處於麻木等等。

透過心理學的過程,不和諧的記憶可以被吸收,成為個體的不活躍記憶的一部分。也就是說,它是可取回的,而不是闖入的,等於是埋葬過去。但是PTSD在這方面是特殊的,因為它的創傷記憶產生的是高度焦慮。這個過程是短暫且無效果的,記憶無法被埋葬。它會運作好幾十年,成為社會和心理適應不良行為的受苦來源。

因此,有效的治療計畫是提供治療的環境,使病人可以面對他的創傷記憶,拉長流程使記憶內容被處理,提供病人現實性(理性)的認知基模,取代他的舊的自我打擊的基模。這背後的假設是:病人的創傷經驗要開啟不可逆的轉化。他不會再成為戰爭之前的自我。治療的任務在於完成這個轉化,或是更實際的,提供他工具和洞見使他完成這個改變。

第六、第七章描述此中心如何努力去創造這個環境。同時也描述了病人和治療師如何抵抗這些努力,並且他們的抵抗如何被治療制度變成合適的。

 

科學現象是科學技術的產物

 

創傷記憶在20世紀的歷史形塑,關聯於精神疾病科學的實務和觀念,兩者是同時發生的改變。這是這本書的結論。本書所考量的是合理的問題、滿意的答案、重要的差異、反常的發現,或甚至是結果:在此一時期這些改變的判準。沒有改變的是對科學事實的確信,堅信精神病學的事實,成為科學的、恆常的。

Fleck的《科學事實的起源和發生》一書,關於疾病感染的實驗室研究,探究到被覺察的事實恆常性成為一種「假象的和諧」(harmony of illusions),它發生在研究的過程中。「研究者摸索著,但每件事都後退,沒有一處是肯定的。每件事似乎都是由個人意志所激發的人工效果。每一個公式都在下一個測試時融化。他尋找抵抗和思想約束,這讓他感到消極。」這個研究者努力要區分下列兩者:一個是服從於他的意志的現象,因為它們是他無意中的創造,另一個是自發地出現的現象,因為它們本質上是原初的,「抵抗」他的操控。

Fleck的重點是,科學家發現的「現象」是以下這些的產物:他的技術、實務、觀看方式的前條件等。每一個科學現象,同時也是一種「技術-現象」(techno-phenomenon)。即使有些抵抗被視為非科學,它們還是可以透過技術和實務,來達到與再現。所有的再現都是發明(There is no representing without intervening)

精神疾病科學的「技術-現象」之所以可能,只是因為它們由測試和標準來進行,這可以讓研究者檢查、比較(個案),所發現的是否可以繼續或重複(統計上的顯著)。標準和測試之所以可能,是因為病理學家進入到測量和校正的系統中,他們認為這些方法是中立且客觀的。獲得特定效果,構成為與科學相呼應的自主和自我確證的模式。

說創傷記憶和PTSD是被研究者的技術-現象、科學模式所構成的,並不是要否定那些被診斷為PTSD患者所受的痛苦。我也沒有要說,在創傷記憶背後那些暴力行為和恐怖的個人失喪,是不重要的。受苦是真實的,PTSD是真實的,但附著於PTSD的那些事實是真實(恆常)的嗎?關於真理的問題,可以脫離社會、認知、技術的條件嗎?這些條件能使研究者和治療師認識到這些事實與事實性的意義?

我答案是:不行。

 

 

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